Terapia Breve Strategica per il DOC: la guida completa

In questa guida ti descrivo il protocollo completo della Terapia Breve Strategica per il DOC, il Disturbo Ossessivo Compulsivo.

Quali strategie si utilizzano ?

Quali tipi di DOC esistono ?

Cosa sono i controrituali ?

Trovi tutte le risposte in questa guida.

Qui sotto invece ti riporto i link degli altri articoli, dove ti spiego rispettivamente:

• Qual è la migliore psicoterapia per il DOC (link articolo)
• Qual è il miglior farmaco per il DOC (link articolo)
• Per il DOC è più efficace la psicoterapia o la farmacoterapia (link articolo)
• Perchè la Terapia Breve Strategica potrebbe essere più efficace della Terapia Cognitivo Comportamentale nel trattamento del DOC (link articolo)

Bando alle ciance, partiamo con la Guida.

Ecco quello che andremo a vedere:

Indice della Guida:

1. Una diagnosi corretta per un intervento efficace
2. Diagnosi intervento della Terapia Breve Strategica per il DOC
3. Terapia Breve Strategica per il DOC basato sulla paura
4. Terapia Breve Strategica per il DOC: le tentate soluzioni
5. Algoritmo Diagnostico della Terapia Breve Strategica per il DOC
6. Interventi della Terapia Breve Strategica per il DOC
7. Algoritmo di intervento della Terapia Breve Strategica per il DOC

1. Una diagnosi corretta per un intervento efficace

Il primo passo fondamentale consiste nel distinguere 3 quadri differenti:

il DOC propriamente detto, il Disturbo Ossessivo e dal Dubbio patologico.

Non è da dare per scontato.

I manuali diagnostici come il DSM 5 (APA, 2013) e le scale di riferimento (Y-Bocs; 1989) infatti considerano tutti questi quadri come se fossero uno solo.

Sono siano simili tra loro, ma presentano dinamiche di funzionamento e mantenimento completamente differenti, per questo richiedono strategie comunicative e di intervento diverse.

In questo articolo parliamo della Terapia Breve Strategica per il DOC propriamente detto.

In futuro descriverò i protocolli di trattamento del Dubbio Patologico e il Disturbo Ossessivo.

2. Diagnosi intervento della Terapia Breve Strategica per il DOC

Il DOC, secondo la Terapia Breve Strategica, può strutturarsi su due sensazioni di base: la paura o il piacere.

Anche le moderne scoperte neuroscientifiche confermano che i Disturbi Compulsivi possano svilupparsi con una tendenza ossessiva-compulsiva (paura) o impulsivo-compulsiva (piacere) (Stahl, 2016).

Nel primo caso il soggetto mette in atto dei rituali nel tentativo di scongiurare qualcosa che teme, come il rischio di infettarsi, o che possa succedere qualcosa di brutto.

Nel secondo, invece, è schiavo della sensazione di piacere che derivano dall’esecuzione della compulsione: strapparsi i capelli, le pellicine o grattarsi la pelle.

In questa guida ci occuperemo del DOC basato sulla paura

3. Terapia Breve Strategica per il DOC basato sulla paura

Le compulsioni sono messe in atto per difendersi da una paura, in questo senso il DOC rappresenta un’ “evoluzione patologica” rispetto ai disturbi fobici.

I rituali infatti permettono di tenere sotto controllo la paura, ma proprio per questo. la persona, dopo un po’, non può più fare a meno di compierli.

Allo stesso tempo compiere i rituali rafforza la credenza che, se non li svolgessimo, ciò che è temiamo si realizzerebbe veramente.

Infatti siamo di fronte a quello che si definisce “un controllo così ben riuscito che non posso più farne a meno”.

4. Terapia Breve Strategica per il DOC: le tentate soluzioni

Come abbiamo già visto qui, in Terapia Breve Strategica, ogni disturbo si caratterizza per peculiari tentate soluzioni.

Quelle del DOC sono:

• le Compulsioni o rituali.
• le condotte di evitamento.
• La richiesta di aiuto, rassicurazioni o la delega del rituale.

Se vuoi approfondire il concetto di tentata soluzione per la Terapia Breve Strategica, lo trovi descritto in questo articolo (link).

5. Algoritmo Diagnostico della Terapia Breve Strategica per il DOC

Per essere efficace, l’intervento andrà calzato alla struttura e al funzionamento peculiare del disturbo che abbiamo davanti, ogni disturbo e ogni persona è diversa infatti.

E’ importante individuare quali sono caratteristiche peculiari della specifico rituale o compulsione su cui si vuole intervenire: tipologia del rituale, dell’azione e della sequenza ed eventuale coinvolgimento dei famigliari.

Tipologia dei rituali

Esistono 3 tipi di rituali: riparatori, preventivi e propiziatori.

Rituali riparatori

I rituali riparatori sono quelli orientati al passato.

Il soggetto li compie per porre rimedio a qualcosa che è stato fatto.

Esempi classici sono il lavaggio compulsivo della mani o delle superfici, dopo che queste sono venute a contatto con una potenziale fonte di infezione.

Rituali preventivi

I rituali orientati al futuro invece si definiscono preventivi o propiziatori.

I preventivi sono compiuti nel tentativo di prevenire qualcosa di temuto e seguono una logica razionale. Ad esempio: controllare più volte la chiusura dei rubinetti, delle serrature o degli interruttori.

Rituali propiziatori

Si definiscono invece propiziatori quei rituali il cui fine è quello di favorire, “propiziare”, l’accadimento di qualcosa di positivo.

Quest’ultimo tipo di compulsioni sono spesso accompagnate da quello che si definisce pensiero magico, manca cioè una connessione logica-razionale con l’evento che il rituale dovrebbe propiziare.

Proprio per questo motivo, le persone che compiono questo tipo di rituali, saranno molto più e suggestionabili, e responsivi a un linguaggio ipnotico.

Per quanto riguarda la razionalità del gesto, i rituali propiziatori si muovono lungo un continuum che parte da compulsioni razionali per arrivare a veri e propri rituali magici.

Ad esempio i rituali di alcuni atleti o artisti, che per propiziare il buon esito di una prestazione, sistemano le attrezzature sempre in un dato modo, eseguendo molti controlli mantengono ancora degli aspetti di logicità.

Spostandoci verso l’estremo magico osserviamo i rituali scaramantici, come vestire sempre la stessa maglietta, ripetere movimenti, formule mentali o verbali prima di una performance.

Quando c’è il pensiero magico, quindi, viene a mancare la connessione razionale tra il rituale e l’evento che si vuole scongiurare o propiziare.

Un mio paziente, ad esempio, doveva stringere le mani più volte e ripetere la parola “ragno“, dopo essersi messo la giacca, per essere sicuro che non potessero cadergli monete dalle maniche.

Uno psichiatra chiese a un suo paziente che batteva continuamente le mani: «Perché continui a battere le mani?». Il malato rispose: «Per scacciare gli elefanti». Lo psichiatra ribattè : «Ma non ci sono elefanti qui!». Il malato replicò continuando a battere mani: «Vedi che funziona!.»

Anche io avevo una formula mentale propiziatoria da ripetere prima degli esami, ma non funzionava sempre 🙂

Rituali Propiziatori dei performer

Il confine tra superstizione e compulsione, soprattutto nei performer è sottile. E’ importante vedere se la persona è elastica e riesce quindi ad adattarsi a cambiamenti, o se al contrario, non riesce a performare al meglio perchè non ha rispettato la sua rigida ritualità pregara.

Nel primo caso, il gesto rappresenta un rituale funzionale di attivazione agonistica e sancisce l’ entrata in quello che è lo stato psichico della massima prestazione (SFERA) (Vercelli, 2006).

Quando invece la rigidità è eccessiva, si possono avere veri e propri Disturbi Ossessivo Compulsivi che invalidano le performance.

Tipologia delle azioni: concrete o mentali ?

I rituali consistono in azioni comportamentali e quindi osservabili; ma possono essere anche azioni nel pensiero, come il contare o dover ripetere mentalmente frasi e formule.

Questa è una possibilità che lo psicoterapeuta deve sempre tenere presente, altrimenti il rischio è quello di non accorgersi di essere davanti ad un paziente con DOC e sbagliare completamente la diagnosi.

Terapia Breve Strategica per il DOC: la tipologia della sequenza del rituale

Un’ ulteriore distinzione importante è tra sequenze numeriche dei rituali (digitali) e quelle analogiche.

Le sequenze numeriche sono quelle in cui il soggetto ripete una compulsione, come una singola azione, un numero predeterminato di volte, ad esempio controllare 4 volte la chiusura di un rubinetto.

I rituali analogici possono essere semplici, cioè quando un’ azione è ripetuta fino a quando il soggetto avverte una certa sensazione; o complessi, quando il soggetto deve svolgere interamente una rigida sequenza predeterminata, composta da diverse azioni.

Coinvolgimento degli altri

Il paziente può eseguire il rituale in prima persona o coinvolgere altre persone, spesso i famigliari. Si può passare da scenari di compartecipazione al rituale fino a vere e proprie deleghe del rituale, in cui i genitori eseguono il rituale al posto del paziente.

Il coinvolgimento degli altri in genere avviene perché il paziente vuole farsi aiutare per compiere al meglio il rituale, perché non si fida di se stesso o per il vantaggio secondario di controllare il sistema famigliare.

Se sono coinvolti i famigliari nel rituale il primo intervento dovrà essere volto a interrompere questa dinamica, altrimenti nessuna prescrizione avrà effetto.

Riassumendo abbiamo visto le seguenti caratteristiche:

• Tipologia:
  • Riparatorio
  • Preventivo
  • Propiziatorio

• Azione
  • Concreta
  • Mentale

• Tipo di sequenza
  • Digitale (numerabile)
  • Analogico (a sensazione)
    • sequenza semplice
    • sequenza complessa

• Coinvolgimento degli altri
  • Assente – il paziente fa tutto da solo
  • Presente
    • Nell’esecuzione dei rituali
    • Richieste di rassicurazioni e conferme

6. Interventi della Terapia Breve Strategica per il DOC

Gli interventi della Terapia Breve Strategica per il DOC sono essenzialmente 5 + 1, e sono varianti evolute della prescrizione del sintomo della Scuola del Mental Research Institute di Palo Alto (Watzlawick et al., 1971). Gli vediamo ora uno a uno:

• Se fai 1 fai 5
• Le violazioni
• Posporre la compulsione
• Ritualizzare la compulsione
• I controrituali ad hoc
• Il piccolo disordine che mantiene l’ordine (piccolo sporco che protegge dal grande pulito).

Il + 1 è rappresentato dal piccolo disordine che mantiene l’ordine con le sue varianti, che appare completamente diverso dagli altri interventi.

Non si tratta di una prescrizione, come le altre 5, ma di una potente ristrutturazione psicologica eseguita in seduta.

Manovre comunicative

Come dicevamo prima, a differenza dei pazienti ossessivi puri, i pazienti con DOC sono molto recettivi all’ipnosi, in particolare quando è presente un pensiero magico.

Per questo si utilizza una comunicazione fortemente suggestiva ed evocativa, che permette di di vincere la fortissima resistenza al cambiamento che presenta questo tipo di disturbo.

Si ricorre a questo tipo di comunicazione, sia durante la fase di dialogo, per evocare sensazioni e per le ristrutturazioni ; sia in fase prescrittiva, in cui si impartiscono dei comandi post-ipnotici.

Le ristrutturazioni

Le ristrutturazioni sono importanti manovre comunicative volte a cambiare le percezioni del paziente.

Paul Watzlawick diceva che la ristrutturazione consiste nel modificare il significato di un quadro cambiandone la cornice.

Non si va ad agire sulla parte razionale del paziente, per modificarne le cognizioni, ma si aggiungono elementi cognitivi ed emotivi che ne modificano le sensazioni e le percezioni.

Non si chiede al paziente di pensare in maniera diversa o cambiare, ma si evocano sensazioni per rendere il cambiamento non solo possibile, ma inevitabile.

Esempi di ristrutturazioni

Viene riportato spesso il caso un prete che aveva sviluppato la compulsione a pregare. Tale pratica non rappresentava più un atto di Fede, ma un rituale per prevenire il verificarsi di eventuali catastrofici.

Il paziente era consapevole della necessità di risolvere il disturbo, tuttavia a tenerlo in scacco non era solo la paura che si verificassero i suoi timori ossessivi; ma anche che riducendo le ore di preghiera, mancasse al suo dovere di prete.

E’ stata quindi posta la seguente domanda che apre la strada a una ristrutturazione della sua percezione:

Nel momento in cui tu preghi Dio in maniera compulsiva per scacciare i tuoi timori, lo stai utilizzando o lo stai onorando?

(Nardone & Portelli 2013)

Anche nei DOC con compulsioni di lavaggio, come vedremo, la ristrutturazione è un elemento fondamentale.

Se fai 1 fai 5

Rappresenta la prescrizione classica della Terapia Breve Strategica per il DOC. Si comunica al paziente la seguente ingiunzione:

Da qui alla prossima volta che ci rivedremo, ogni volta che metterai in atto il tuo rituale dovrai farlo 5 volte, nè una volta di meno nè una volta di più, se vuoi puoi non farlo, ma se lo fai dovrai farlo 5 volte, nè una volta di più nè una volta di meno. Puoi scegliere di non farlo, ma se lo fai lo fai 5 volte, se fai 1 fai 5 !

La prescrizione in sé è semplice, ma perché il paziente vi aderisca è necessario creare uno stato di ipnosi senza trance.

Questa prescrizione viene infatti ingiunta come una sorta di comando post-ipnotico, in modo che il paziente se la ricordi ogni qual volta metterà in atto il rituale.

Per fare questo si ricorre alla ridondanza sematica, la parola volte è ripetuta più volte ;-).

Anche il linguaggio non verbale, paraverbale, la prosodia e il contatto oculare sono controllati per ottenere questo effetto.

Effetti del se fai 1 fai 5

Il ripetere un rituale un numero prestabilito di volte, che poi, se necessario, sarà via via aumentato a 7, e poi 10; fa sì che il paziente acquisisca il controllo volontario del sintomo.

Infatti chiedere al paziente di ridurre la frequenza dei rituali è come lanciare acqua sugli impermiabili: questi, razionalmente vorrebbe farlo, non ci riesce per un blocco percettivo–emotivo.

Tuttavia, può sempre aumentare la frequenza dei rituali, fino ad arrivare a prenderne il controllo.

Aumentando il numero delle ripetizioni infatti, cambia la percezione, il rituale è rotto e la persona inizierà a sentire che “se posso farlo 10 volte allora posso anche non farlo“, solo in seguito si lavorerà sugli aspetti cognitivi.

Questo intervento a dispetto delle apparenze, non è paradossale, ma segue la logica della credenza, si asseconda la credenza alla base del Disturbo, per incrinarla fino a romperla, in questo video ho parlato delle logiche (link video).

Violazioni

La violazione consiste nell’accettare il rituale del paziente prescrivendogli di violarlo, cioè di compierlo facendo la più piccola variazione che possa tollerare alla compulsione.

Le violazioni dovranno progressivamente sommarsi in maniera incrementale, di volta in volta.

In questo caso il rituale viene smontato progressivamente, di pari passo con la credenza che regge il disturbo.

Se la sintomatologia è lieve, la violazione è lasciata alla discrezione del paziente, purché sia una diversa ogni giorno.

Se la gravità è maggiore i si richiede di aggiungere una violazione diversa a settimana.

Nei casi più gravi la violazione invece è concordata in seduta con il terapeuta, e si incrementa di seduta in seduta.

Postporre la compulsione

La compulsione viene posticipata di intervalli temporali via via crescenti. Se il paziente se sente la necessità di eseguire il rituale può farlo, ma dopo che è trascorso l’intervallo di tempo concordato.

Ritualizzare la compulsione

Allo scoccare di ogni ora per 5 minuti il paziente dovrà ripetere il rituale, se sentisse la necessità di compiere il rituale al di fuori dei 5 minuti dovrà cercare di rinviarlo ai 5 minuti successivi, in caso contrario, dovrà comunque svolgerlo per 5 minuti.

L’intervallo viene poi aumentato a due ore, poi tre, e così via progressivamente.

Controrituale ad hoc

In casi particolari si ricorre alla costruzione di un controrituale che il paziente possa eseguire, questo deve sempre assecondare la credenza del paziente, e allo stesso tempo incrinarla, inquinando la purezza del rituale.

Questo intervento si riserva per quei casi che presentano rituali particolari che non rispondono agli altri interventi.

In alcuni casi viene usato per suggellare in modo rituale, quando è necessario, la sconfitta del disturbo da parte del paziente.

Piccolo disordine che mantiene il grande ordine.

In alcuni casi tramite manovre comunicative evocative si ristruttura la percezione del paziente, portandolo a sentire che il problema non è il piccolo disordine che cerca di combattere ma il grande ordine che tenta ogni volta di ottenere.

E’ importante sottolineare che il cambiamento avviene e prima di tutto a livello sensitivo – percettivo, non cognitivo.

Tale prescrizione si utilizza anche in alcuni disturbi Ossessivi.

Il piccolo sporco che protegge dal grande pulito

Per il DOC con rituali di lavaggio si usa una variante della ristrutturazione appena vista, quella del piccolo sporco che protegge dal grande pulito.

I pazienti con DOC caratterizzato da compulsioni al lavaggio estesi, cioè coloro che lavano tutta la casa, e richiedono i famigliari di seguire alcune regole, in modo mantenerla pulita, non rispondono agli interventi che abbiamo visto in precedenza.

Se ci pensiamo in effetti l’idea di pulire e lavare tutto al fine di prevenire contaminazioni segue una stringente logica razionale, inoltre questi pazienti presentano rituali sia preventivi che riparatori.

In questo caso è necessario ristrutturare la percezione della paura sporco: il paziente deve entrare in studio con la paura dello sporco e uscirne con quella del pulito.

Come funziona la ristrutturazione del piccolo sporco che protegge dal grande pulito ?

Per fare questo si ricorre da prima a domande ad illusione di alternativa e ad un linguaggio evocativo, in modo da portare il paziente a percepire che il problema e il malessere insorgono, non quando è fuori di casa ed è tutto sporco, ma quando è in casa ed è tutto pulito.

Sembra quasi che tu abbia più paura quando tutto è pulito, del “grande pulito” che del “grande sporco“, quando tutto è sporco.

Dobbiamo quindi costruire volontariamente un “piccolo sporco” che ci possa proteggere dal “grande pulito“

A questo punto al paziente si prescrive o di pulire tutta la casa ad eccezione di uno spazio così piccolo da poter essere tollerato, o se non ci riuscisse, a sporcare volontariamente un piccolo spazio, può essere sufficiente una ditata, dopo aver pulito tutto.

Questo piccolo sporco infatti ci proteggerà dal grande pulito, che ormai abbiamo percepito farci più paura.

Progressivamente lo spazio verrà ingrandito, fino a far collassare il disturbo su se stesso.

Se è stata condotta una ristrutturazione efficace, il cambiamento apparirà come inevitabile.

Questa prescrizione viene ingiunta come una scoperta congiunta che rende il paziente ora prigioniero di un doppio legame terapeutico

7. Algoritmo di intervento della Terapia Breve Strategica per il DOC

La prima domanda da farsi è: la sequenza del rituale è numerica o numerabile ?

Rituale numerico o numerabile

Se la sequenza è numerica, o se il rituale è a sensazione ma è comunque numerabile, ad esempio come il lavaggio delle mani, si parte con la prescrizione se fai 1 fai 5.

Per poi incrementare le ripetizioni fino a saturazione, e smontare così la credenza e il disturbo.

Se questo intervento non funziona si passa al posticipare il rituale o alla violazione.

In particolare il posticipare il rituale risulterà particolarmente utile nel caso dei rituali preventivi, essendo questi semplicemente orientati al futuro; mentre la violazione è indicata per quelli propiziatori, in quanto permette di incrinare la credenza, spesso magica.

I riparatori in genere proprio per la loro funzione rispondono benissimo al se fai 1 fai 5, la percezione del paziente è infatti quella di “riparare” all’errore ancora meglio.

Rituale non numerabile (Analogico)

Si ricorre generalmente alla ritualizzazione del rituale, soprattutto quando i rituali occupano molto tempo, o alla violazione quando i rituali sono propiziatori.

Nel caso in cui la sequenza del rituale sia molto complessa, o i due interventi precedenti calzino poco al tipo di rituale, o quando non funzionino, si ricorre alla costruzione di un controrituale specifico.

Come si costruisce un controrituale specifico ?

Lo vediamo subito.

Linee guida per la costruzione di controrituali per la Terapia Breve Strategica del DOC.

Il controrituale va costruito in modo che assecondi la credenza del paziente, così che questi possa accettarlo, e che allo stesso tempo incrinarla.

Il primo modo per costruire un controrituale è quello di modificare il rituale del paziente rendendolo ancora più complicato: il paziente dovrà sentire che il nuovo rituale gli permette di controllare ancora meglio, ma allo stesso tempo percepire la difficoltà nel metterlo in atto.

La seconda strategia consiste nel proporre la tecnica del record, ovvero chiedere al paziente di eseguire lo stesso rituale, ma cronometrarsi e cercare di metterci meno ogni volta.

Lo scopo di ridurre il tempo, sposta l’attenzione dal fatto che il paziente sarà portato a violare il rituale in maniera inconsapevole, nel tentativo di metterci meno tempo.

E’ importante che il terapeuta si astenga dall’indicare un tempo preciso, come invece si fa in altri approcci psicoterapeutici come quello Cognitivo Comportamentale.

L’ultima strada è particolarmente utile quando sono presenti compulsioni ripetute a sensazione, in questo caso si chiede al paziente di ripetere il rituale senza cercare di modificare il rituale, ma solo facendo attenzione ogni volta a cosa e quando scatta la sensazione di averlo svolto a sufficienza.

Con questo spostamento dell’attenzione si possono avere tre risultati. Nel migliore dei casi, il paziente riduce già il numero delle ripetizioni; o avverte meno disagio nell’esecuzione delle compulsioni oppure prende consapevolezza di nuovi aspetti della compulsione che permetteranno così di disegnare l’intervento ricorrendo alle altre tecniche.

Conclusioni sull’algoritmo di intervento della Terapia Breve Strategica per il DOC

Viene spontaneo chiedersi quale sia la reale differenza tra alcune delle strategie proposte, infatti i confini spesso sono sottili.

Questa schematizzazione in realtà, serve più per apprendere e studiare le tecniche, che per la loro applicazione nella pratica clinica.

Il terapeuta personalizza l’intervento infatti sulla base del tipo di disturbo e del rituale, ma anche delle caratteristiche personali del paziente.

Non è tanto importante quale tecnica si stia utilizzando, quanto che questa sia la più adatta e che funzioni.

Come diceva Heinz Von Foerster:

E’ da ingenui credere che si possa spiegare la magia. La magia non si può spiegare, si può solo praticare“

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Bibliografia

American Psychiatric Association, World Psychiatry. DSM‑5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) 5th Edition: 2013.

Goodman, W.K.; Price L.H.; Rasmussen, S.A. et al., (1989) “The Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale.” Arch Gen Psychiatry 46:1006-1011.

Nardone, G., & Portelli, C., Cambiare per conoscere: L’evoluzione della terapia breve strategica, TEA – Tascabili degli Editori Associati, Milano, 2015

Nardone G., Portelli C., Ossessioni compulsioni manie; Capirle e sconfiggerle in tempi brevi. Milano: Ponte alle Grazie, Adriano Salani Ed, 2013.

Stahl, S. M., Psicofarmacologia essenziale. Basi neuroscientifiche e applicazioni pratiche, Edi Ermes, Milano, 2016.

Vercelli G., Vincere con la Mente, Milano: Ponte alle Grazie, Adriano Salani Ed, 2006.

Watzlawick, P., Beavin, H. J., & Jacson, D. D. (1971). Pragmatica della comunicazione umana. Studio dei modelli interattivi delle patologie e dei paradossi. Roma: Casa Editrice Astrolabio.

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